ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА

В период вынашивания малыша организм женщины испытывает двойную нагрузку, а поэтому его защитные силы ослабевают. На этом фоне могут развиваться различные патологические состояния. Одно из них — холестаз. Что представляет собой этот недуг? Насколько он опасен? Как традиционно его лечат при беременности? Ответим на эти вопросы.

Холестаз при беременности симптомы и причины возникновения

  1. территория проживания матери и ребенка экологически загрязненная;
  2. гормональный всплеск – избыток эстрогена;
  3. пониженная защитная реакция иммунитета;
  4. ранее диагностированный холестаз при беременности;
  5. оплодотворение при помощи ЭКО;
  6. оплодотворение более двух яйцеклеток;
  7. травмирование печени в период вынашивания.
  • желто-коричневые высыпания на спине, локтях, груди, реже на веках;
  • каловые массы меняют свою структуру с плотной консистенции на более жидкую и обесцвеченную со специфическим запахом;
  • цвет мочи становится темным;
  • по причине недостатка основных витаминов понижается острота зрения, снижается плотность костной ткани.

Общее описание

Холестаз также принято определять как «синдром холестаза». Морфологами названием данного заболевания определяется наличие в гепатоцитах и в гипертрофированных клетках Купера желчи (клеточный билирубиностаз), что в частности проявляется в виде небольших капель желчи, сосредоточенных в области расширенных каналикулов (каналикулярный билирубиностаз).

В случае с внепеченочным холестазом расположение желчи сосредоточено в области междольковых расширенных желчных протоков (что определяет дуктулярный холестаз), а также в паренхиме печени, где желчь имеет вид так называемых «желчных озер».

Существующий на протяжении нескольких дней холестаз провоцирует возникновение потенциально обратимых ультраструктурных изменений. Развернутая фаза заболевания характеризуется рядом гистологических изменений в виде расширения желчных капилляров, образования желчных тромбов, исчезновения с каналикулярной мембраны ворсинок, и повреждения клеточных мембран, провоцирующего, в свою очередь, их проницаемость.

Помимо этого среди изменений расширенной фазы выделяют нарушение целостности в плотных контактах и билирубиностаз, формирование печеночных розеток и перидуктальный отек, склероз и желчные инфаркты. При этом также формируются микроабсцессы, мезенхимальное и перипортальное воспаления и т.д.

Общее описание

При персистирующей форме холестаза с соответствующей формой воспаления и реакцией в соединительной ткани заболевание приобретает необратимый характер. По прошествии определенного времени (в некоторых случаях исчисляемого месяцами, в некоторых – годами) подобное течение заболевания приводит к развитию билиарной формы фиброза и к первичному/вторичному билиарному циррозу.

Следует заметить, что любая патология, связанная с печенью, может проходить в комплексе с холестазом. В некоторых случаях причины, провоцирующие поражение печени, определены (алкоголь, вирусы, лекарственные препараты), в некоторых – не определены (первичный биллиарный цирроз, склерозирующий первичный холангит). Ряд заболеваний (гистиоцитоз Х, склерозирующий холангит) приводит к поражению одновременно и внутрипеченочных протоков, и протоков внепеченочных.

Классификация

Холестаз классифицируется по месту поражения, характеру течения и наличию желтухи:

По локализации первичного очага Внутрипеченочный – связан с нарушением выработки желчи и ее поступлением в желчные протокиВнепеченочный – обусловлен нарушением проходимости желчных путей вследствие изменения структуры и работы желчевыводящих органов
По характеру течения Острый, с развитием симптоматики в 1-2 неделиХронический, когда процесс развивается медленно, больше двух недель
По наличию желтухи Желтушныйбезжелтушный

Осложнения заболевания

Основное и наиболее опасное осложнение заболевания – внутриутробная гибель плода, из-за опасения ее развития многие специалисты рекомендуют при холестазе стимулировать процесс родов начиная с 35-37 недели, поскольку на более поздних сроках вероятность выживания будущего ребенка снижается. Также повышен процент перинатальной и ранней (в возрасте до года) смертности детей, родившихся у мам с таким диагнозом.

Из других осложнений можно отметить:

  • Обширное кровотечение в период родового процесса, спровоцированное снижением свертываемости крови, на фоне холестаза. Нарушение функционирования печени приводит к снижению уровня витамина К, который участвует в синтезе протромбина. Малая концентрация витамина К является основной причиной снижения сворачиваемости крови.
  • Преждевременные роды.

Последствия холестаза беременной для ребенка:

Осложнения заболевания
  • заболевания дыхательной и пищеварительной системы, развивающиеся в раннем возрасте;
  • психоневрологические проблемы;
  • отставание в умственном и физическом развитии.

Методы диагностики и лечения патологии

Перед тем как лечить холестаз необходимо убедиться в правильности постановки диагноза. Диагноз ставится на основании лабораторных исследований венозной крови (биохимический анализ и определение печеночного комплекса). На ранней стадии развития заболевания результат анализов может быть отрицательным, поэтому при подозрении на внутрипеченочный холестаз беременных в большинстве случаев назначается двукратное обследование с интервалом в неделю.

Симптомы холестаза у беременных

Вследствие застоя желчь не попадает в 12-перстную кишку, а частично всасывается в кровь. Оставшаяся жидкость разрушает паренхиму печени. По этой причине проявления симптомов можно разделить на 2 группы:

  1. Холемические, при которых жидкость поглощается кровью.
  2. Симптокомплексные – связаны с разрушением печеночной паренхимы и недостатком желчи в каловых массах.

Холемия характеризуется следующими симптомами:

  1. Сильный зуд, который может вызывать неврозы, бессонницу, перемены в настроении.
  2. Желтоватый цвет кожных покровов – появляется через несколько дней после начала первичных симптомов. Такой же оттенок приобретают склеры, чего в норме быть не должно.
  3. Моча меняет цвет на темный – через 3-5 дней после второго симптома. Он вызван превышением количества билирубина в крови.

Симптомы холестаза у беременных

Вторая группа — ахолия. При этом происходит нарушение пищеварения и проникновение желчи в кишечник. При недостатке жидкости жиры полноценно не перевариваются, за счет чего происходит изменение вкусовых пристрастий. Такие перемены в принципе являются нормой, поэтому симптом часто остается незамеченным. Еще один признак, более надежный, чем предыдущий, — изменение цвета каловых масс. Из-за недостатка веществ они приобретают жирный блеск.

Специфические признаки холестаза у беременных:

  • ухудшение зрения;
  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость;
  • снижение веса;
  • гиповитаминоз;
  • ухудшение внешнего вида и состояния волос, ногтей, зубов.

На поздних сроках холестаз при беременности сопровождается головокружением, сильными головными болями, изжогой, горьким привкусом во рту, метеоризмом и запорами. В редких случаях болезнь протекает бессимптомно.

Классификация холестаза у беременных

Холестаз беременных подразделяется на несколько видов по разным критериям:

  • Локализация:
Классификация холестаза у беременных
  1. внутрипеченочный, когда задерживается желчеток внутри каналов органа;
  2. внепеченочный, когда желчь скапливается вне органа.
  • Клиника:
  1. острая форма с мгновенным проявлением симптомов патологии;
  2. хроническая форма с временным затишьем и ослаблением симптомов, чередующимся с периодами обострения болезни.
Классификация холестаза у беременных
  • Симптоматика:
Читайте также:  5 причин, по которым опасно сухое голодание

Холестаза у беременных может возникнуть и  внезапно, быть бессимптомным или длительно беспокоить болями.

  1. желтушный — с окрашиванием дермы, склер глаз и слизистой рта в лимонный цвет;
  2. безжелтушный.
Классификация холестаза у беременных
  • Способность разрушать клетки печени (цитолиз):
  1. безцитолизный;
  2. цитолизный.
  • Принцип возникновения:
Классификация холестаза у беременных
  1. патология — с замедленным желчетоком;
  2. недуг — с задержкой выработки желчных веществ;
  3. болезнь — с расстройством подачи желчи в 12-перстный отросток кишечника.

Диагностика

Когда появляется желтуха или начинает болеть в правом подреберье, пациент обычно обращается к гастроэнтерологу. На приеме взрослый человек должен рассказать о симптомах, особенностях их возникновения, сопутствующих и наследственных заболеваниях.

При физикальном осмотре врач обращает внимание на состояние кожных покровов (окрас, наличие расчесов) и характеристику печени (размер, плотность, болезненность при прощупывании).

Заподозрив патологию, гастроэнтеролог составляет примерный план обследования, который поможет ему подтвердить или исключить болезнь.

Лабораторная диагностика

Для оценки степени тяжести холестаза требуется:

  • биохимия, где обнаруживается повышение билирубина, липидов, холестерина, а также щелочной фосфатазы и трансаминаз. Каждый показатель указывает на поражение гепатобилирного тракта в большей или меньшей степени;
  • поиск маркеров аутоиммунного процесса;
  • анализ мочи, в котором интересует наличие желчных пигментов.

Если у пациента ранее был диагностирован гепатит, врач может назначить анализ на вирусные маркеры. Для проведения исследования требуется кровь из вены. Для большинства исследований забор осуществляется натощак.

Инструментальное обследование

Для визуализации желчного пузыря, протоков, а также анализа состояния печени (размера, плотности) рекомендуется проведение УЗИ. Метод может использоваться для оценки динамики изменений при холестазе и степени обструкции желчевыводящих путей.

Кроме того, врач назначает эндоскопическую холангиопанкреатографию, которая путем контрастирования протоков дает возможность обнаружить конкременты и склерозирующее воспаление.

Если не удается провести данное обследование, рекомендуется чрескожная чреспеченочная холангиография. Эти исследования позволяют дренировать протоки при их обструкции.

Еще один информативный метод, который подтверждает диагноз в 95% случаев — это магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Также не стоит забывать о позитронно-эмисионной томографии.

Научный подход подразумевает проведение биопсии, однако в жизни методика применяется редко, так как не дает возможности провести дифференцировку между внутри- и внепротоковой формой патологии.

Лечение

Наиболее эффективным лечением как внутрипечёночного, так и внепечёночного холестаза считается этиотропная терапия, прежде всего направленная на устранение причин. Также хорошие результаты, в том числе и при циррозе печени, вызванном алкогольным отравлением, даёт урсодезоксихолевая кислота.

Лечение

Для устранения кожного зуда в лечении заболевания используют плазмаферез и антагонисты опиоидов.

Лечение

Так как при холестазе отмечается гиповитаминоз, влекущий за собой побочные эффекты, требующие отдельного лечения, необходим приём витаминов К, D, E и жирорастворяющих препаратов.

Лечение

Если препятствие в желчном протоке имеет механический характер или закупорены желчевыводящие пути, то, кроме консервативного лечения, требуется хирургическое вмешательство (обычное или эндоскопическое).

Лечение

Осложнения и последствия холестаза

Лечение

При холестазе в организме нарушается процесс обмена меди. В здоровом состоянии организм выводит 80% меди с калом, но во время холестаза медь остаётся в организме, вызывая при этом пигментацию роговицы глаза. Ещё одно последствие холестаза – нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, которое приводит к артериальной гипотензии, проблемам со свёртываемостью крови, повышенной кровоточивости и увеличению риска сепсиса.

Лечение

Помимо этого, холестаз провоцирует такие заболевания, как:

Лечение
  • остеопороз;
  • гемералопия (снижение зрения в сумерках, или куриная слепота);
  • возникновение камней в желчном пузыре и/или желчных протоках;
  • развитие воспаления желчных протоков (холангит);
  • печёночная недостаточность;
  • цирроз.
Читайте также:  Абсцесс печени – причины, симптомы, лечение

Лечение холестаза

Как убрать неприятный недуг? Лечение холестаза проводится комплексно, с учетом анамнеза заболевания. Этиотропное лечение показано при установлении причинного фактора. В зависимости от уровня развития внутрипеченочного холестаза показана патогенетическая терапия:

  1. При снижении проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны, а также при ингибировании Na+, К+, АТФазы, других мембранных переносчиков показано использование гептрала. В его основе активное вещество, которое входит в состав тканей и жидких сред организма и участвует в реакциях трансметилирования. Гептрал обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью. С этой же целью показаны антиоксиданты и метадоксил;
  2. Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного транспорта требует применения гептрала, антиоксидантов, рифампицина. Они основаны на индукции микросомальных ферментов печени;
  3. Изменение состава желчных кислот, нарушение формирования мицелл желчи требует применения урсодезоксихолевой кислоты, что способствует уменьшению гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым токсический эффект на мембраны гепатоцитов;
  4. Для лечения кожного зуда, возникающего на фоне холестаза, эффективны блокаторо-опиатные рецепторы ЦНС и блокаторы серотониновых рецепторов. При симптомах остеопороза целесообразен прием витамина D3 в сочетании с препаратами кальция. При выраженных болях в костях назначают кальция глюконат. Всем пациентам с соответствующим диагнозомпоказаны витамин А и витамин Е. При геморрагических проявлениях назначается витамин К;
  5. В ряде случаев больным показаны методы экстракорпоральной гемокоррекции плазмаферез, лейкоцитаферез, криоплазмосорбция, ультрафиолетовое облучение крови. Нельзя избежать соблюдения диеты – важно ограничить количество нейтральных жиров до 40 грамм в сутки, наполнить рацион растительными жирами, маргаринами, содержащими триглицериды со средней длиной цепи.

Советы для тех, у кого холестаз беременных

Также хотелось бы сказать всем тем, кто очень переживает по поводу своего холестаза беременных. Ищите все варианты «лечения», которые вас успокоят.

В первую беременность все мои «почесы» до синяков прошли где-то через 2 недели после родов, не оставив и следа. Мне потом говорили, что даже если ты «в хлам» раздерешь себе кожу, она все равно регенерируется и будет как новенькая!

Также постоянно будьте на связи со своим гинекологом, не обманываете себя, говорите как вам плохо и не держите эмоции в себе. Если на улице тепло и не нужно одевать на себя в 5 слоев, для успокоения нервной системы выходи гулять на улицу.

Иногда помогает, отпускает, особенно вечером. Рядом с кроватью положи мокрое полотенце, которым можно протирать особо зудящие части тела. И главное, не забывай, что все пройдет после того, как родится ребенок (или даже два)! Держись будущая мамочка, скоро все изменится и тебя с головой накроет волна счастливой эйфории!