Лечение парапроктита оперативным методом: описание и последствия

Заболевание парапроктит представляет собой воспалительный процесс жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки. По частоте заболеваемости среди всех проктологических болезней занимает четвертое место после геморроя, анальных трещин и колита. Преимущественно поражает заболевание мужчин, женщины болеют гораздо реже.

М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В., Владимирова О.В., Жабина А.В.

Цель исследования разработать комплекс лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита. В работе представлены результаты лечения 250 пациентов с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные оперированы радикально. Контрольную группу составили 124 (49,6%) больных, которым применяли два вида оперативного пособия: при интраи транссфснктерном расположении первичной фистулы вскрывали острый парапроктит в просвет прямой кишки, при экстрасфинктерном вскрытие гнойника с проведением лигатуры. В основную группу вошли 126 (50,4%) пациентов, у которых осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. У них выбор метода операции зависел не только от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительного, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. Методы исследования: клинические, лабораторные,физический (сфинктерометрия). У всех обследуемых пациентов с острым парапроктитом уровень ИЛ-6, ИЛ-8, α-дефензинов был снижен, по сравнению со здоровыми лицами. На фоне проводимого лечения эти показатели прогрессивно повышались, что может служить критерием эффективности проводимой терапии. Осуществленный дифференцированный подход к лечебной тактике при остром парапроктите позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.

Симптомы парапроктита

  • Боли различной интенсивности в области прямой кишки, малого таза, усиливающиеся при дефекации (опорожнении прямой кишки).
  • При расположении гнойника под кожей возникает  припухлость, покраснение и резкая болезненность около анального отверстия.
  • Симптомы интоксикации (самоотравления) организма:
    • слабость;
    • сонливость;
    • отсутствие аппетита;
    • головная боль;
    • повышение температуры тела до 38° С и выше.
  • Гнойно-сукровичные выделения из свищевого канала — при образовании свища (ход между задним проходом с внутренней стороны и кожей снаружи).

Лечение парапроктита лазером. Удаление свища без повреждения сфинктера заднего прохода. Лазерное лечение абсцессов прямой кишки.

Свищ прямой кишки и абсцесс прямой кишки — это две стадии одного заболевания, которое называется парапроктитом.

Лечение гнойного парапроктита возможно только посредством операции. Однако операция скальпелем грозит серьезными осложнениями. Чаще всего пациенты боятся повреждения сфинктерного аппарата, которое может закончиться недержанием газов и стула.

Рис. 1. Варианты свищей прямой кишки. Парапроктит

В настоящее время для удаления свища прямой кишки применяют лазерные технологии.

Лазер позволяет очищать свищевой ход и закрывать его просвет без разрезов. Лазерный проводник заводится в него через наружное свищевое отверстие. Последующая лазерная абляция тканей вызывает спадение стенок свищевого хода.

Лечение парапроктита лазером. Удаление свища без повреждения сфинктера заднего прохода. Лазерное лечение абсцессов прямой кишки.

Лазерное удаление свищей прямой кишки дает многообещающие результаты:

  1. Лазер позволяет избегать осложнений, в особенности недержания и является прекрасной альтернативой фистулотомии и фистулэктомии.
  2. Луч лазера способен стерилизовать ткани свищевого хода во время обработки, что снижает риск нагноений.
  3. Лазерное удаление обеспечивает самый низкий показатель рецидивов.
  4. В отличие от обычных операций лазер обеспечивает сухое операционное поле — операция бескровна.
  5. И, наконец, течение послеоперационного периода более легкое и не требует госпитализации.
Читайте также:  Печеночная энцефалопатия — симптомы и лечение

Нередко пациенты со свищем прямой кишки обращаются на фоне обострения воспалительного процесса, с абсцессом прямой кишки. В такой ситуации обычно предлагаются многоэтапные операции.

Однако применение лазеров позволяет решить проблему сразу даже на фоне острого воспаления. Помимо удаления свища проводится дренирование и обеззараживание полости абсцесса лазером.

Рис. 2. Варианты абсцессов прямой кишки.

Классификация воспалительного процесса

Парапроктит и его классификация по видам представлены на фотографии:

  • по этиологическим факторам: врожденные и приобретенные (посттравматический, воспалительный, симптоматический);
  • относительно первичной локализации процесса: подслизистый Парапроктит, подкожный, ишиоректальный, тазово-прямокишечный.
  • по размещению наружных и внутренних отверстий: кожный, прямокишечный.
  • по характеру инфекции: вульгарный, специфический, анаэробный,;
  • по клиническому течению: острый и хронический.

Некротический парапроктит: причины и симптомы

Некротический парапроктит – особая форма заболевания, которая характеризуется быстрым распространением с отмиранием обширных участков мягких тканей. Такая форма является самой тяжелой и опасной, она приводит больного к крайне плохому состоянию.

Причинами развития некротической формы этого проктологического заболевания являются такие микроорганизмы, как клостридии, анаэробные бактероиды и фузобактерии, гнилостные микроорганизмы. Клиническая картина при этой форме воспалительного процесса ярко выражена:

  • быстрое наступление сильной интоксикации – от нескольких часов до двух суток;
  • сильные боли в области промежности, терпеть которые практически невозможно;
  • тахикардия;
  • резкое снижение артериального давления;
  • синюшность кожных покровов.

При этом заболевании покраснения и образование гноя в участках воспаления не отмечается. Вместо них возникает некроз мягких тканей вследствие отечности и сильного газообразования в результате токсического поражения возбудителем. Отмечается разложение жира, мышц, фасциальных оболочек, происходит гниение с выделением зловонного запаха. Процесс отмирания тканей может распространиться на соседние участки – у мужчин частым осложнением некротической формы этого проктологического заболевания является переход воспаления на половые органы в виде гангрены Фурнье.

Лечение исключительно хирургическое, при котором проводится полное иссечение всех тканей, затронутых воспалительным процессом. В дальнейшем необходимым становится проведение ряда восстановительных операций.

Ишиоректальный парапроктит

По статистике, наиболее распространенной формой парапроктита считается ишиоректальный парапроктит, его диагностируют примерно в 40-50% случаев. Заболевание чаще всего встречается у мужчин, однако, известны случаи ишиоректального парапроктита и у женщин.

Формы заболевания

Место локализации воспалительного процесса при ишиоректальном парапроктите – область тазового дна, ограниченная его мышцами костями и кожным покровом ягодиц.

Недуг, в зависимости от своего течения, может быть острым или хроническим. Острый гнойный ишиоректальный парапроктит характеризуется быстрым и внезапным развитием клинической картины (симптомов).

Хроническая форма заболевания характеризуется, в первую очередь, наличием специфического свища, который может находиться как на поверхности кожных покровов, так и во внутренней области.

Свищ очень болезненный, из его отверстия сочится гнойное содержимое.

Почему возникает?

Основными причинами развития ишиоректального парапроктита считаются следующие факторы:

  1. Несоблюдение правил личной гигиены
  2. Систематические расстройства стула (запоры, диарея)
  3. Травмы, возникающие в процессе бытовых ситуаций или хирургического вмешательства
  4. Такие заболевания как геморрой, анальная трещина.

В редких случаях заболевание возникает из-за:

  1. Наличия в организме бактерий – возбудителей туберкулеза, сифилиса
  2. Воспалительного процесса, протекающего в органах мочеполовой системы.

Как проявляется?

Клиническая картина заболевания может быть различной, в зависимости от стадии развития недуга, его длительности.

Читайте также:  Если болит желудок и подташнивает что пить

Так, в первые дни течения заболевания пациент жалуется на следующие симптомы:

Ишиоректальный парапроктит
  1. Ухудшение общего самочувствия, слабость, боль в мышцах и костях, снижение аппетита
  2. Гипертермия (повышение температуры тела), иногда до весьма высоких показателей (свыше 38 градусов).
  3. Учащение сердцебиения, дыхания.
  4. Боли в области прямой кишки, анального отверстия. При совершении акта дефекации болезненные ощущения усиливаются. Определить место локализации боли иногда бывает затруднительно.

Через несколько дней после возникновения первых признаков заболевания, клиническая картина дополняется следующими симптомами:

  1. Возникновение уплотнений в области ягодицы. Распознать такое уплотнение несложно: кожа в этом месте становится красной, горячей
  2. В области ягодиц развивается отек
  3. Ягодица, на которой появляется уплотнение (гнойник), увеличивается в размерах, в результате чего у пациента отмечается асимметрия ягодиц
  4. Изменение складок анального отверстия (с той стороны, где образуется уплотнение они разглаживаются)
  5. Под кожей в пораженной области можно обнаружить специфический инфильтрат, плотный и болезненный на ощупь.

Лечение

Гнойный ишиоректальный парапроктит лечится только при помощи хирургического вмешательства. Операция может проводиться в 1 или 2 этапа. Основная задача операции – удаление гнойника и его содержимого, иссечение пораженных участков анальной мышцы.

При одномоментной операции эти задачи выполняются одновременно. Такое лечение используется для удаления небольших абсцессов (гнойников), если установлено их место локализации.

Если же воспалительный процесс имеет достаточно выраженную форму, или же не удается установить локализацию гнойника, пациенту показана операция, выполненная в 2 этапа.

Если оперативное вмешательство носит многомоментный характер, больному назначают 2 операции, с перерывом в несколько дней.

На первом этапе осуществляется удаление гнойных выделений, но втором – устранение воспаленного участка анальной пазухи и желез.

После хирургического вмешательства наступает период восстановления. Лечение после операции заключается, прежде всего, в отсутствии физической нагрузки, правильном питании.

Так, после хирургического вмешательства пациент несколько часов не должен вставать с постели. На оставшуюся после операции рану накладывается специальная повязка, которую обычно снимают на следующий день. При этом пациент может жаловаться на боль, ощущение дискомфорта.

Принимать пищу разрешается уже через несколько часов после операции. При этом рекомендуется отказаться от тяжелой, жареной, острой и жирной пищи. Следует избегать продуктов, приводящих к повышенному газообразованию.

На протяжении нескольких дней после операции у пациента могут наблюдаться нарушения стула. Процесс дефекации обычно восстанавливается через 3-5 дней.

Прогнозы после операции зависят от своевременности и грамотности осуществления хирургического вмешательства. Так, если операция была произведена с какими – либо нарушениями, существует риск развития рецидива заболевания.

ДИАГНОСТИКА ПАРАПРОКТИТА

Диагноз острого парапроктита, устанавливается, в первую очередь на основании клинических данных – в результате опроса больного и уточнения жалоб, осмотра и пальпации перианальной области, пальцевого исследования прямой кишки.

При осмотре врач обнаруживает воспалительный инфильтрат (уплотнение) в месте расположения гнойника. Этот инфильтрат может определяться снаружи, рядом с задним проходом – при подкожном парапроктите, или со стороны прямой кишки – при ишиоректальном парапроктите. Иногда для выявления места расположения абсцесса приходится выполнять пальцевое исследование прямой кишки одновременно с пальпацией перианальной области, так, чтобы ткани ишиоректальной ямки размещались между двумя пальцами. При тазово-прямокишечном парапроктите достичь инфильтрата пальцем не всегда удается.

Инструментальные исследования (аноскопия, ректороманоскопия) при остром парапроктите имеют второстепенное значение. Зачастую проведение их невозможно из-за выраженного болевого синдрома. При пельвиоректальных абсцессах ректороманоскопия помогает обнаружить инфильтрат в области верхнеампулярного отдела прямой кишки, выбухающий в ее просвет. Также зачастую удается определить внутреннее отверстие в области крипт, из которого выделяется гной.

Новые возможности в диагностике парапроктита появились с развитием ультразвуковых методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ), выполняемое со стороны промежности или изнутри прямой кишки, позволяет достоверно обнаружить гнойник и уточнить его локализацию, отношение к мышцам сфинктера, и наличие сообщения с кишкой. При глубоких формах болезни – это один из наиболее успешных диагностических методов.

В затруднительных ситуациях, когда диагноз неясен, большую помощь оказывает также магнитно-резонансная томография малого таза.

При дифференциальной диагностике острый парапроктит необходимо отличать от острого геморроя,  опухоли прямой кишки или пресакральной кисты, острого бартолинита (воспаление железы преддверия влагалища) у женщин или абсцесса простаты у мужчин.

Диагностика

Как лечить парапроктит и диагностировать его знает врач-проктолог и хирург. Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования пациента, однако перед их назначением клиницисту нужно самостоятельно выполнить несколько манипуляций:

  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для выявления причин парапроктита;
  • провести пальцевое исследование анального канала;
  • выполнить физикальный осмотр поражённой области;
  • осуществить опрос пациента на предмет наличия и степени интенсивности проявления симптоматики. Это необходимо для определения разновидности недуга.

В общем анализе крови отмечаются признаки бактериального воспаления – лейкоцитоз, гранулоцитоз, нарастание СОЭ.

Лабораторные изучения мочи и каловых масс не имеют диагностической ценности, но могут указать на развитие осложнений.

Инструментальная диагностика парапроктита включает в себя выполнение:

  • зондирования свища;
  • аноскопии – это процедура обследования прямой кишки при помощи специального инструмента с небольшой видеокамерой;
  • ректороманоскопии – основным отличием от предыдущей процедуры является то, что ректороманоскопом изучается большая поверхность прямой кишки;
  • проб с красителем – для обнаружения внутреннего отверстия свища;
  • фистулографии – что представляет собой рентгенографию свища;
  • УЗИ.

Подобные мероприятия помогают врачу не только установить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику подобного недуга с такими расстройствами, как:

  • нагноившаяся тератома;
  • новообразования прямой кишки;
  • абсцесс дугласова пространства;
  • туберкулёзный свищ;
  • остеомиелит;
  • киста околопрямокишечной клетчатки.

Ретроректальный парапроктит

Данный случай также является сложным, поскольку очаг инфекции возникает позади прямой кишки. Он не проявляет себя в течение долгого времени. Могут быть лишь симптомы интоксикации. Некоторые пациенты жалуются на боли, идущие по ходу седалищного нерва. В таких случаях клиническая картина имеет неврологическую симптоматику.

Ретроректальный парапроктит

Из специфических признаков можно отметить то, что при данном заболевании боли иррадиируют в промежность и область бедер. Еще иногда присутствует легкая кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы и гиперемия.

Следует отметить, что лишь у % пациентов, страдающих острым гнойным парапроктитом, в истории болезни указана ретроректальная форма. Это действительно очень редкий случай. Но вполне излечимый. После проведения пальцевого обследования и ректороманоскопии врач назначает терапию, которая поможет быстро излечиться.

Профилактика

Чтобы не допустить поражения прямой кишки, требуется регулярная профилактика парапроктита. Необходимо придерживаться правильного питания и не вести сидячий образ жизни. Следует поддерживать гигиену половых органов и зоны заднего прохода, рекомендуется после каждого опорожнения подмываться теплой водой. Если возникли трещины в анальном отверстии или геморрой, то необходимо обратиться к доктору, который назначит подходящий препарат. Парапроктит на начальной стадии легко поддается лечению и не приводит к осложнениям.