Диарея при постхолецистэктомическом синдроме

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу забо­леваний в основном органов гепатодуоденальной зоны, возникающих или уси­ливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной опера­ции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по пово­ду желчнокаменной болезни.

Современная медицина дифференцирует данное заболевание по патологическим состояниям на следующие виды (после того, как в организме больного произошла холецистоэктомия):

1) При патологиях и расстройствах функций сфинктеров («Одди»), возникающие в результате отклонений в функционирующих желчных пузырей, а также других желчных, панкреатических и расстройствах в нескольких сфинктерах у больных.

2) При повышенном давлении в ходах желчи, обычно возникающее в условиях накопленной среды органики и помех в желчневом оттоке. Данный вид заболевания характеризуется болями в правых подреберьях, желтухой, кожным зудом и также лихорадкой.

3) При возникновении сопутствующих заболеваний, появившихся от действий хирургической операции, либо до нее. К таким заболеваниям относятся болезни хронического панкреатита, дискинезии двенатиперстной кишки, синдромы раздраженных кишечников, дуоденита и язвенных болезней. 

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Симптомы:

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация: 1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные). 2. Стриктуры общего желчного протока. 3. Стенозирующий дуоденальный папиллит. 4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве. 5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит). 6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы. Симптомы: &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * тяжесть и тупые боли в правом подреберье, &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * непереносимость жирной пищи, &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * отрыжка горечью, &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * сердцебиение, &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * потливость.

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

  • Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
  • Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
  • Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  • Спазм сфинктера Одди;
  • Стриктура холедоха;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Позднее проведение холецистэктомии;
  • Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
  • Неполный объем операции;
  • Интраоперационные ошибки хирурга;
  • Патологический процесс в культе протока;
  • Спайки в брюшной полости,
  • Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

  1. панкреатит,
  2. СРК,
  3. воспаление различных отделов кишечника,
  4. рефлюкс-эзофагит,
  5. дивертикулит;
  6. папиллит;
  7. киста общего желчного протока;
  8. свищи желчевыводящих путей;
  9. непроходимость кишечника;
  10. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

  • Холецистэктомия,
  • Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
  • Гипертензия в 12-перстной кишке,
  • Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
  • Застой желчи,
  • Бактериальная контаминация кишечника,
  • Усугубление гипертензии,
  • Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
  • Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Классификация ПСЭХ

Врачи выделяют классификацию из трех групп патологических состояний, которые отличаются друг от друга причинами возникновения:

Форма Характеристика
ПХЭС, не связанный с операцией Возникает из-за неполного обследования, неправильной интерпретации результатов обследования и жалоб, а также недооценки сопутствующих патологий, которые и привели к появлению данного синдрома
Хирургическое удаление пораженного желчного пузыря Появляется из-за того, что операция проведена в недостаточно полном объеме или с ошибками, к которым можно отнести травмы общего желчного протока, развитие панкреатита или оставление длинного желчного протока
ПХЭС, возникающий на фоне расстройств ЖКТ Развивается по причине спазма сфинктера Одди, двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки и дискинезии желчных протоков
Читайте также:  Как определить гастрит в домашних условиях

Нередко у больных отмечается повышение температуры тела и появление желтухи (пожелтение кожи и склер), которая сопровождается зудом. У некоторых лиц, страдающих ПХЭС, можно отметить тахикардию (учащенное сердцебиение) и озноб. Пациенты говорят о том, что стали раздражительными, у них наблюдаются резкие перепады настроения.

Иногда встречается вздутие живота, кал приобретает резкий специфический запах. Отмечается повышение потливости, учащенное сердцебиение и непереносимость жирной пищи, слабость и быстрая утомляемость, а также снижение концентрации внимания.

Возможен бессимптомный вариант постхолецистэктомического синдрома, при котором жалоб нет, но наблюдаются изменения крови.

Ответы

1. Вероятно, в данном случае речь идет о холелетиазе. Очевидно, камни холедоха образовались в течение этого времени. После обследования и подтверждения диагноза показана операция или эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим удалением камней из холедоха.

2. Вероятнее всего речь идет об оставленной длинной культе пузырного протока во время первой операции. При прогрессировании болевого синдрома не исключена операция – укорочение культи пузырного протока.

3. В данном случае операция может ограничиться выполнением реконструктивной операции – наложение гепатикоеюноанастомоза. При невозможности наложения анастомоза показано транспеченочное дренирование желчных путей с целью рестеноза.

4. Речь идет об индуративном панкреатите. Показано выполнение реконструктивной операции, чаще всего наложение холедоходуоденоанастомоза.

5. Образование наружного желчного свища обусловлено недостаточной проходимостью дистальных отделов холедоха. Чаще всего речь идет о забытых камнях. Для уточнения диагноза показана фистулография. В случае подтверждения диагноза не исключена очередная операция или эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим удалением камней из холедоха.

Лечение

Перед началом лечения необходимо верно определить причины возникновения синдрома. Если допустить ошибку, будет проведена неверная терапия, приводящая к ухудшению состояния больного. Период амбулаторного лечения может достигать 28 дней. Для каждого пациента подбирается индивидуальный комплекс лечебных мероприятий.

Читайте также:  Признаки внутреннего геморроя

Медикаментозное лечение

Количество лекарств и продолжительность лечения определяют исходя из причин проявления болезни. Основные препараты для проведения данного вида терапии:

  • Обезболивающие.
  • Спазмолитики.
  • Полиферменты – для правильного пищеварения.
  • Нитраты, помогающие работе сфинктера Одди.
  • Антисептики.
  • Пробиотики.

Диетотерапия

Пациенты после удаления пузыря должны придерживаться диеты Певзнера №5. Снижает риск возникновения ПХЭС. При проявлении симптома облегчает его течение, ускоряет лечение.

Особенности диеты:

  • Отсутствие жареной пищи.
  • Контроль над температурой блюд.
  • Дробная система питания.

Продукты, разрешенные к употреблению больным с ПХЭС:

  • Супы из овощей, круп, молочные.
  • Хлеб ржаной, пшеничный 1 и 2 сортов, затяжное печенье, выпечка, несдобные кондитерские изделия.
  • Вареное мясо нежирное: куриное, говяжье, мясо индейки, баранина.
  • Блюда из нежирной рыбы вареной или запеченной.
  • Молочные и кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности.
  • Каши любые.
  • Практически все овощи.
  • Не сильно сладкие компот, сок, кисель, чай, кофе с добавлением молока.
  • Пряности: укроп, петрушка, корица.
  • Ягоды, фрукты, пастила, мед, мармелад, конфеты без шоколада.

Запрещены к употреблению:

  • Бульоны на основе мяса, рыбы, грибов, холодные супы.
  • Слоеная, сдобная выпечка, хлеб свежий, жареное.
  • Жирное мясо: свиное, гусиное, утиное, мясные полуфабрикаты, консервы.
  • Жирная, консервированная, копченая рыба.
  • Молокосодержащие продукты с высоким процентом жирности.
  • Чеснок, лук, щавель, редька, редис, консервы овощные.
  • Напитки со льдом, какао, крепкий кофе.
  • Перец, имбирь, горчица.
  • Кондитерский крем, мороженое, шоколад.

Меню должно включать достаточное количество белка, жиров, углеводов, много клетчатки и пектина.

Оперативное вмешательство (при необходимости)

Оперативный метод необходим, если постхолецистэктомический синдром возник в результате хирургической ошибки. Он заключается в удалении образовавшихся рубцов и камней, оставленных во время первой операции.