Болезнь Крона толстой кишки, симптомы и лечение

Отличительной особенностью данной патологии является то, что в процесс вовлекается вся толщина стенки. Чаще всего страдает участок, где тонкая кишка соединяется с толстой. Болезнь Крона является достаточно редкой патологией. Развивается чаще всего у мужчин 20-40 лет. Для данной болезни характерно хроническое течение, но, в случае развития ее острой формы, больные часто попадают на операционный стол, где и устанавливается правильный диагноз.

Причины болезни Крона

Почему возникает болезнь и какие патогенетические механизмы лежат в ее основе, точно пока неизвестно. Специалисты не сомневаются, что первопричина болезни Крона — аутоиммунные изменения: состояние, при котором организм принимает собственные белки за чужеродные и начинает активно их уничтожать с помощью иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток. Но собственно пусковые факторы остаются непонятными до сих пор. У кровных родственников пациентов, страдающих болезнью Крона, вероятность болезни Крона в 10 раз выше, чем в среднем по популяции[2]

Есть предположение, в развитии болезни имеет значение сниженное разнообразие кишечной микрофлоры (особенно анаэробных штаммов) у больных (дисбиоз).

Причины развития

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

  • Инфекционные факторы : их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии MAP (Mycobacterium avium paratuberculosis), но на данный момент они не являются стопроцентно доказанными.
  • Иммунологические факторы : системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов — к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.
  • Генетические факторы : частое выявление болезни у гомозиготных близнецов и у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Ген CARD15 кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). Многие генетические варианты CARD15 влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащённых повторов активизирует ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8+158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам bp европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5 % населения. Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.

Болезнь Крона

Болезнь Крона — заболевание пищеварительного тракта неинфекционного характера в следствие которого происходит развитие воспаления одного или нескольких его отделов, при этом имеются и внекишечные симптомы. 

Отличительной особенностью данной патологии является то, что в процесс вовлекается вся толщина стенки. Чаще всего страдает участок, где тонкая кишка соединяется с толстой. Болезнь Крона является достаточно редкой патологией. Развивается чаще всего у мужчин 20-40 лет. Для данной болезни характерно хроническое течение, но, в случае развития ее острой формы, больные часто попадают на операционный стол, где и устанавливается правильный диагноз.

На данный момент заболевание считается неизлечимым, цель лечения болезни Крона – поддержание кишечника в состоянии длительной ремиссии и облегчение симптомов при обострении, а также профилактика осложнений.

Что это такое?

Болезнь Крона – это хроническое неспецифическое воспаление желудочно-кишечного тракта. Заболевание может затрагивать любой отдел желудочно-кишечного тракта (от полости рта и до прямой кишки), но чаще всего поражает терминальный отрезок подвздошной кишки. 

История

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона (1884—1983), который в 1932 году вместе с двумя коллегами по нью-йоркской больнице Маунт-Синай — Леоном Гинзбургом (англ. Leon Ginzburg; 1898—1988) и Гордоном Оппенгеймером (1900—1974) — опубликовал первое описание 18 случаев заболевания.

Читайте также:  Оказание неотложной помощи при остром животе

Причины развития

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

  • Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии MAP (Mycobacterium avium paratuberculosis), но на данный момент они не являются стопроцентно доказанными.
  • Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов — к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.
  • Генетические факторы

Симптомы болезни Крона

В зависимости от того, насколько распространено и активно воспаление, комплексы симптомов могут быть разными.

Воспалительная (люминальная) форма болезни Крона довольно долго не формирует ярких симптомов. Сам процесс локализован в подслизистой оболочке кишечника, не слишком активен. Поначалу жалобы ограничиваются неясно выраженными болями в животе и общими проявлениями воспаления:

  • повышенная температура (обычно около 37),
  • головная боль,
  • боль в суставах,
  • в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

На этом этапе болезнь обычно не диагностируется, и так может продолжаться много лет.

По мере того, как воспаление распространяется, присоединяются другие симптомы:

  • приступообразные боли в животе,
  • постоянные поносы,
  • кровь в кале;
  • признаки нарушения пищеварения: анемия, исхудание, уменьшение количества белка в плазме крови (гипопротеинемия), отеки.

Если в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, симптоматика начинает копировать язвенную болезнь, но стандартные методы лечения пептических язв оказываются неэффективны.

При поражении прямой кишки диагностируются длительно незаживающие трещины и рецидивирующие парапроктиты.

При стенозирующей форме на первый план выходят признаки рубцового сужения кишечника и кишечной непроходимости:

  • приступообразные боли, обычно в правой подвздошной (над тазовой костью) области;
  • рвота;
  • вздутый, урчащий, переливающийся кишечник;
  • задержка газов и стула;
  • заметная при осмотре перистальтика живота.

Свищевая (экстралюминальная) форма – самая тяжелая. Образовавшиеся свищи между петлями кишечника, кишечником и соседними органами (мочевой пузырь, матка) нарушают проходимость кишечника и функции соседних органов. Если содержимое кишечника через сформировавшийся свищ попадает в брюшную полость, начинается перитонит.

Кроме кишечных симптомов, болезнь Крона имеет и внекишечные проявления:

  • артриты,
  • васкулиты,
  • аутоиммунный гепатит,
  • эписклерит,
  • афтозный стоматит,
  • узловая эритема,
  • гангренозная пиодермия.

Из-за хронического недостатка питательных веществ и вызванных этим нарушений обмена возникают:

  • остеопороз;
  • мочекаменная болезнь;
  • калькулезный холецистит;
  • анемия;
  • нарушения свертывающей системы крови;
  • отеки.

Лечение болезни Крона

Главные способы лечения болезни Крона всегда нацелены на купирование воспалительного процесса, улучшение состояния пациента и воспрепятствование развитию осложнений.

Обязателен индивидуальный подбор лечебных средств и наблюдение за состоянием больного после их приема. В том случае, если стадия ремиссии сменяется обострением, пациент должен получать универсальные антибиотики, такие как клотримазол и ципрофлоксацин. Курс приема длительный, не менее полутора месяцев.

Чтобы улучшить ситуацию с воспалительным процессом, больному назначают преднизолон.

У этих препаратов ярко выраженные побочные эффекты, а из-за того, что их необходимо принимать в течение долгого времени, часто негативные влияния достигают огромных масштабов. Поражение костной ткани и повышение артериального давления может привести к непоправимым последствиям. Но есть и другое лекарственное средство — будесонид, которое обладает меньшим спектром побочных действий и быстро приводит к состоянию ремиссии.

Лечение болезни Крона часто невозможно без использования иммунодепрессантов, которые позволяют бороться с неправильной работой иммунитета. Также очень важно принимать продукты, содержащие витамины группы D.

Болезнь Крона

  • Патогенез болезни Крона

    Некоторые особенности болезни Крона характерны для наследственных заболеваний: начало болезни в детском и молодом возрасте, семейная отягощенность, сходство клинического течения заболевания внутри одной семьи, при этом дети заболевают раньше, чем родители.

    Обнаружено множество мутаций, чаще встречающихся при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, чем в среднем в популяции. В 1996 г. Дж.П. Хугот (с соавт.) впервые опубликовали результаты обнаружения участка генома в 16-й хромосоме, названного IBD1 и определяющего предрасположенность к болезни Крона.

    Большинство генетических факторов, потенциально связанных с патогенезом заболевания, участвуют в механизмах иммунной защиты слизистой оболочки.

    В настоящее время рабочей гипотезой патогенеза болезни Крона, является предположение о нарушении иммунного ответа на предрасполагающие факторы, в том числе на кишечную микрофлору у генетически предрасположенных лиц.

    Читайте также:  Какая температура должна быть в холодильнике

    Роль кишечной микрофлоры подтверждают исследования на мышах, у которых в стерильном состоянии болезнь Крона не развивалась, но признаки заболевания возникали при попадании в кишку обычных непатогенных микроорганизмов.

    Болезнь Крона характеризуется иммунным ответом по Th1 типу (Т-хелперы — CD4+ клетки — 1-го типа), свойственному клеточному иммунному ответу, что ведёт к повышению продукции ИЛ-12, ФНО (фактора некроза опухоли) и ИФН-γ (интерферон-гамма). Было показано, что ФНО играет основную роль в воспалении при данном заболевании. Повышенная продукция ФНО макрофагами приводит к повышению уровней данного цитокина в кале, крови и слизистой оболочке.

    У больных болезнью Крона могут выявляться антитела к клеткам кишки, бактериальным и вирусным антигенам, кишечной палочке и вирусу кори класса IgМ, к полисахаридам и чужеродному белку.

    Кроме того, сообщается о сочетании болезни Крона с дефицитом IgА. Иммунные комплексы также можно считать входящими в группу факторов, ответственных за внекишечные проявления болезни Крона. Многие из иммунных нарушений исчезают в неактивном периоде болезни, что свидетельствует об их вторичности и неспецифичности.

    • Патоморфология при болезни Крона Патологический процесс при болезни Крона может локализоваться в любом отделе (от ротовой полости до анального отверстия) пищеварительного тракта. В большинстве случаев процесс начинается в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). Протяженность поражения пищеварительного тракта при болезни Крона может быть различной: от 3-4 см до 1 м и более. При макроскопическом осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же выявляются свищи, абсцессы и стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечно-мочепузырными, кишечно-влагалищными и кишечно-кожными. При микроскопическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток (гранулематозный колит). В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем. Патологоанатомические изменения при болезни Крона:
      • Значительное утолщение пораженной стенки кишечника с трансмуральным воспалением.
      • Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.
      • Очаговые гранулемы.
      • Глубокие извитые и линейные изъязвления (придают стенке кишки вид «булыжной мостовой»), иногда с формированием свищей.
      • Вторичные стриктуры при рубцевании.
      • Чередование участков нормальной и пораженной слизистой оболочки.

       

     

  • Классификация болезни

    Для определения типа болезни Крона введены критерии, позволяющие классифицировать каждый случай заболевания. Для этого используются следующие параметры:

    • возраст больного,
    • фенотип болезни Крона,
    • локализация воспаления,
    • тяжесть симптомов.

    Для возраста используется индекс А:

    • А1 – до 16 лет,
    • А2 – 16-40 лет,
    • А3 – старше 40 лет.

    Для локализации – индекс L:

    • L1 – илеит,
    • L2 – колит,
    • L3 – илеоколит,
    • L4 – верхние отделы ЖКТ.

    Для фенотипа болезни – индекс В:

    • В1 – воспалительный тип,
    • В2 – стриктурирующий тип,
    • В3 – фистулизирующий тип.

    Также используется индекс тяжести заболевания, вычисляемый по шкале Беста.

    Медикаментозное

    Единое лекарство от болезни Крона не существует, проводится комплексная терапия антибиотиками, иммуномодуляторами и кортикостероидами для наступления ремиссии болезни, потом лишь иммуностимулирующее лечение.

    Первыми назначаются кортикостероиды для снятия воспаления слизистой кишечника. Гидрокортизон и преднизолон наиболее сильные препараты данной группы, но они вызывают множество побочных эффектов, таких как:

    • увеличение волосистого покрова на лице;
    • человек может быстро набрать вес, очень даже не маленький;
    • появляется бессонница;
    • возможны отеки.

    В нынешнее время стал популярен Будесонид за счет того, что он имеет меньший спектр побочных симптомов, но все равно активно снимает воспаление кишечника.

    Иммуносупрессоры — данные препараты помогают снять воспаление, воздействуют на иммунитет человека, снижая его активность и тем самым подавляя воздействие антител на нормальные клетки кишечника.

    Чаще всего иммуносупрессоры назначают в паре, самый распространённый дуэт это Азатиоприн и Меркаптопурин. Препараты этой группы вызывают множество побочных реакций — тошноту и рвоту, вызывают заболевания печени и желчевыводящих протоков.

    При использовании данных лекарств больной должен в обязательном порядке проходить периодические обследования и сдавать анализ крови для выявления новой патологии.

    Меркаптопурин Азатиоприн

    Антибиотики назначают пациентам с болезнью Крона в том случае, если к воспалению присоединились еще и вторичные инфекции. Чаще всего  их назначают при наличии свищей. Более распространен Ципрофлоксацин, так как он снимает симптомы болезни и практически не вызывает побочных реакций.

    Другой антибиотик это Метронидазол, он имеет ряд побочных эффектов (онемение и показывающие ощущения в руках и стопах ног, боли в мышцах, слабость) в связи с чем реже используется для лечения симптомов болезни Крона.

    Ацетаминофен

    Медикаментозное

    Также при сильной диарее врач может прописать больному метилцюллюлозу для облегчения состояния. При сильных болях нельзя применять распространенные анальгетики, так как они могут наоборот увеличить выраженность симптомов.

    Для снятия боли подойдет Ацетаминофен.

    Важной частью лечения является поддерживающая терапия препаратами железа и витаминными комплексами, так как при болезни Крона сильно ухудшается всасываемость витаминов и микроэлементов из кишечника, а также развивается железодефицитная анемия.

    Откуда берется заболевание

    Установить точные причины болезни Крона не удается даже современным ученым. Считается, что основной механизм развития патологии кроется в неадекватной работе иммунитета (аутоиммунная теория). Согласно некоторым предположениям, при контакте с определенными видами пищи представителями нормальной или условно-патогенной микрофлоры вырабатываются специфические антитела, которые атакуют вместо чужеродных агентов собственные ткани кишечника. К подобным реакциям склонны взрослые люди с пищевой или лекарственной аллергией, перенесшие острые бактериальные или вирусные кишечные инфекции, страдающие от других аутоиммунных патологий. Есть предположения, что болезнь Крона может развиться после перенесенной кори, как позднее осложнение инфекции.

    Основным предрасполагающим фактором считаются генетические особенности. Выделено порядком 200 генов, которые отвечают за развитие заболевания и выявляются у больных. О способности болезни Крона передаваться по наследству говорит ее диагностика у близких родственников больных (около 20%). Если у одного из близнецов есть патология, в 80% случаев ею страдает и другой близнец.

    Откуда берется заболевание

    К провоцирующим болезнь Крона факторам относят злоупотребление продуктами с вкусовыми и ароматическими добавками, углеводную диету, недостаток клетчатки в рационе. Плохие привычки, вроде употребления алкоголя и табакокурения повышают риск развития заболевания в 10 раз. Бесконтрольный прием медикаментов (в частности, НПВС) также может спровоцировать воспаление кишечника. Пусковыми факторами развития болезни Крона чаще всего выступает стресс, сильное эмоциональное или физическое напряжение. На фоне нервного потрясения болезнь нередко проявляет себя впервые. Стрессы и погрешности в питании чаще всего провоцируют рецидивы заболевания (после самостоятельно наступившей или медикаментозно поддерживаемой ремиссии) и ухудшают его течение.

    Лечение болезни Крона

    Комплексное лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами. Оперативное вмешательство производится только при наличии определенных показаний. На данный момент заболевание считается неизлечимым, и не имеется специального универсального метода лечения, подходящего для каждого больного. Существует две различных методики терапии: «снизу вверх», от применения легких препаратов к назначению более сильнодействующих средств, или «сверху вниз», предполагающей применение сильнодействующих лекарств на начальном этапе лечения.

    Применяются следующие лекарства:

    • топические гормоны — будесонид. Рекомендуется при низкой/умеренной активности болезни Крона с изолированным поражением илеоцекальной области.
    • салицилаты (препараты 5-ASA) — сульфасалазин, месалазин. Существуют как пероральные, так и топические (для местного применения (ректальная пена и суспензия, суппозитории)) формы. В отличии от язвенного колита обладают низкой эффективностью могут быть рекомендованы к использованию в качестве монотерапии при легких формах с минимальной активностью заболевания
    • иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин. Используются в качестве поддерживающей терапии. Не подходят для индукции ремиссии в качестве монотерапии.
    • глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон. Используются для индукции, но для поддерживающего лечения болезни Крона. Длительное применение глюкокортистероидов влечет развитие гормонозависимости, синдрома экзогенного гиперкортицизма, в отличие от генно-инжнерных биологических препаратов (ГИБП) в меньшей степени влияет на эндоскопическую активность заболевания (не вызывает заживления слизистой оболочки).
    • лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик местного действия — рифаксимин;
    • генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). На настоящий момент в клинической практике широко используются мноноклональные химерные или человеческие антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) — инфликсимаб и адалимумаб. Применяются также и другие ГИБП: голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол. Перспективным к использованию считаются блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

    Перспективные и альтернативные методы лечения:

    • лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
    • сорбенты и ферменты;
    • конъюгированная линолевая кислота;
    • лечение аутологичными (собственными) стволовыми клетками (США, Англия, Испания и т. д.);
    • гипербарические камеры (лечение кислородом);
    • в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора;
    • плазмофарез и плазмасорбцию.
    • лечение стволовыми клетками (препарат полихром, США);
    • нанотехнологии (препараты в минимальных количествах, то есть точечное действие);
    • вакцины от ВЗК;
    • секвентирование ДНК;
    • активно испытывают препарат TSO (яйца свиных глистов, DR FALK, Германия, США, Австрия, Швейцария);
    • генно модифицированные бактерии для лечения ВЗК.

    При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

    Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус. Он основан на доказательной медицине.